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1．动脉性勃起功能障碍的手术治疗

血管重建术治疗勃起功能障碍目的，是在堵塞或狭窄的髂腹下动脉—阴茎海绵体动脉床建立动脉旁路，提高阴茎海绵体内动脉灌流压和血流量，以达到治疗勃起功能障碍。自Michal在1970年报告了利用腹壁下动脉的阴茎动脉旁路手术治疗勃起功能障碍以来，许多学者集中研究了阴茎动脉的病变。Virag等利用多种方法包括将动脉—阴茎背深静脉旁路术，到目前为止，已有100多种关于阴茎血管重建术的报告；但是由于缺乏长期随访的资料，难于确定标准的手术方法和选择标准，阴茎血管重建术并没有得到普及。

(1)手术适应症：动脉血管重建术成功的关键在于选择最佳手术适应症、手术方法和手术技巧。动脉血管重建术最佳适应症是年轻的动脉性勃起功能障碍患者，而这种动脉性勃起功能障碍多是由于骨盆或阴部外伤引起，并无全身性动脉硬化症、内分泌性及神经性因素的动脉性勃起不全者。年轻而动脉性勃起功能障碍患者多为原发性勃起功能障碍，自从性生活开始就希望自然的勃起功能，并不想借助于内外用勃起装置或药物疗法。而且年轻人对影响勃起组织功能的全身性危险因素较少，容易通过选择性阴部内动脉照影来确定阻塞部位，术后合并症(例如因阴茎龟头过度充血或勃起功能减退等)可期待较好的治疗效果。但伴有血管危险因素(例如严重糖尿病、高脂血症、重度吸烟或其他弥漫性海绵体病变)者不适应做血管重建术。手术前必须经过严格的询问病史、体检和实验室检查，进行全面的特殊检查包括阴茎海绵体造影排除静脉性勃起功能障碍、动脉造影明确动脉损伤部位。

(2)手术方法：动脉重建术手术方法较多，腹壁下动脉与阴茎海绵体吻合术、腹壁下动脉与阴茎背动脉吻合术、腹壁下动脉与阴茎背动脉和背静脉吻合术、阴茎背深静脉动脉化及腹壁下动脉与阴茎动脉吻合术等。目前有效率高、合并症少的血管重建术是供体腹壁下动脉—受体背深动脉血管重建术。手术方法主要分2个部分，首先分离足够长度腹壁下动脉，根据动脉损伤部位吻合到阴茎背动脉或阴茎背静脉。手术合并症有早期由于外伤引起吻合处出血，通常在术后几周内发生。阴茎龟头过度充血也可发生，但是可以通过结扎远端阴茎背深静脉来防止。此外，还有吻合处血栓形成，或由于损伤神经引起阴茎感觉障碍，阴茎长度变短或阴茎悬韧带纤维化等

(3)手术效果：动脉重建术治疗勃起功能障碍的效果由于手术方法和手术技巧的不同以及随访时间的不同，各家报告差异很大，近期有效率40％一70％，总体上远期效果不满意。但是年轻入骨盆或会阴外伤引起动脉性勃起功能障碍手术效果较好，术后近期有效率达70％以上。

常见合并症为龟头水肿、坏死、伤口感染、排尿障碍等。

2．静脉性勃起功能障碍的手术治疗

自从Wooten在1902年报道阴茎背静脉结扎术治疗勃起功能障碍以来，在男性医学领域里激起的争辩不休的课题之一是治疗静脉闭塞不全(veno-oclusivedysfunction，VOD)手术治疗。一些人认为静脉闭塞不全并不是原发性病变，而是海绵体平滑肌的舒张或弹力障碍，主张不需要手术治疗；而另一些人却强调以海绵体造影为基础进行静脉泄漏出处手术治疗的必要性；又一些人主张无论原发性病理变化如何，阴茎背静脉结扎术可以提高静脉阻力，1年有效率可达40％一50％，这些患者只有使用阴茎真空负压装置或假体植入的选择。无论如何，有许多利用多种静脉手术疗法企图治疗勃起功能障碍的研究报告，这些手术疗法的远期效果虽然不令人满意，但笔者认为其主要原因是目前对静脉泄漏的检查方法不够完善，多数患者合并有心理性、动脉性或海绵体的病变，然而这些病变的鉴别诊断方法还不健全，故难于确定手术适应症。此外，充分了解阴茎静脉的解剖学，勃起过程中静脉的生理作用以及静脉闭塞障碍的机制对提高手术成功率非常重要。#p#分页标题#e#

尽管早在1902年Wooten发现静脉泄漏是勃起功能障碍的重要原因之一，而且阴茎背静脉结扎术可以增进勃起功能，后人却忽视了这种观点。直到1980年人们发现当观看色情影片时阴茎静脉回流减少，在海绵体动力学实验中发现有些人需要用较高的海绵体内灌流量才能维持阴茎勃起，此时人们才对此重视起来。阴茎静脉泄漏可以按发病原因可分为5种：

①第一型是先天性阴茎静脉过粗或过多，常为原发性勃起功能障碍；

②第二型是白膜薄弱引起的静脉闭锁不全，常见于老年性勃起不全；

③第三型为海绵体病变包括阴茎硬结症(peyronine，ssyndrome)、外伤性斑痕及萎缩、变形，常见于严重的糖尿病和动脉硬化患者；

④第四型是神经传导递质功能失调而引起的海绵体松驰障碍，常见于神经性或生理性勃起功能障碍和重度吸烟者；

⑤第五型是阴茎海绵体与尿道海绵体之间有异常交通支，常见于先天性畸型或由于阴茎持续勃起症而做分路手术者。但是在血管性勃起功能障碍患者中，动静脉混合性的占50％，而单纯静脉性只占10％。以上5种中第一、第五型为静脉手术适应症，而第二、第三型效果较差，第四型为手术禁忌症。

(1)手术适应症：静脉手术的最佳对象是先天性阴茎静脉过粗或过多，阴茎海绵体与尿道海绵体之间有异常交通支，常见于先天性畸型或由于阴茎持续勃起症而做分路手术者。患者选择时参考超声多普勒检查动脉反应良好；海绵体注射疗法和真空负压装置效果不佳；戒烟者；无糖尿病及动脉硬化等重症全身性疾病；年龄小于60岁。术前重复进行阴茎海绵体测压或阴茎海绵体照影，对明确静脉泄漏出的径路和确定手术方式很有帮助。

(2)手术方法：阴茎静脉性勃起功能障碍的手术方法多种多样，主要是结扎白膜表面可见的导静脉、背深静脉、阴茎海绵体静脉以及脚静脉。手术过程中注意防止损伤神经和动脉。常用手术方法有阴茎背深静脉结扎术、阴茎海绵脚静脉结扎术、阴茎海绵体静脉结扎术、尿道海绵体剥脱术、双髂内静脉结扎术等(见图39)。

(3)手术效果：Lue追踪观察100名患者中，完全成功者占44％，部分成功占24％，而这些人需要使用海绵体注射疗法或真空负压装置(术前这些疗法并无效)，手术失败率为32％，认为在海绵体内压测定及海绵体造影术观察到，需要有相当快的输入速度或明显泄漏者手术效果较好。影响手术结果的因素包括患者选择、手术技术、阴茎海绵体造影术等因素。

总而言之，目前的手术方法40％一50％术后有失败的可能性，20％还要依靠海绵体注射疗法，30％一40％远期效果不佳。所以术前需要和患者充分交谈，以避免产生过高的期待感，这一点很重要。若严格掌握手术适应症，提高手术技术可能会得到更好的结果。

3．阴茎假体植入术治疗勃起功能障碍随着假体性能的不断提高，美国泌尿外科协会临床治疗指南规定阴茎假体植入术为勃起功能障碍的标准治疗方法以来，植入假体的患者日渐增加，据1996年的调查，全世界有26 000人植入了阴茎假体，其中美国人占有21 000人，而且趋向于植入膨胀性假体。

早在1970年现代的阴茎假体由Scott等研究者开发以来，Small等报告了将假体植入阴茎海绵体内使阴茎接近生理勃起和较好的外观以来，半硬性可屈性假体Small—Carrion开始用于治疗勃起功能障碍，1973年又推出了第二代膨胀性假体。早期的膨胀性假体由4个部件组成，包括加液泵、放液泵、储水囊和圆柱体。而现代的假体将加液泵和放液泵合图39 阴茎背深静脉结扎术示意图在一起，现有单件套自体膨胀型、两件套、三件套假体3种膨胀性假体，其机械性能得到显著的改善将假体故障率由30％一60％降低到10％以下。目前上市的阴茎假体种类可分为非膨胀性和膨胀性2大类。膨胀性假体有机械膨胀性假体和液体充胀性假体2种。具体手术步骤与方法见本篇第五章第一节。#p#分页标题#e#

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